2007年6月7日星期四

小柴胡湯(半表半裡仲景)

小柴胡湯(半表半裡仲景)
治傷寒中風少陽證,往來寒熱,胸脇痞滿,默默不欲食,心煩喜嘔。
或腹中痛,或脇下痛,或渴,或欬,或利或悸,小便不利,口苦耳聾,脈弦,或汗後餘熱不解。
寒為陰,熱為陽,裡為陰,表為陽。邪客於半表半裡,陰出與陽爭,陰勝則寒;陽入與陰爭,陽勝則熱。陽不足則先寒,陰不足則先熱。又曰:「太陽行身之後,屬膀胱寒水,為表。陽明行身之前,屬胃燥金,為表之裡。邪在於中,近後膀胱水則寒,近前陽明燥則熱也。寒熱有定時者為瘧,無定時者為往來寒熱。以熱在表而淺,邪惡正故畏寒。寒已復熱,此邪未並於表裡,故寒熱微而無定時也。
半表半裡,屬足少陽膽脈,行於兩脇,手少陽三焦之脈絡心包,風邪干之,心氣不得宣暢,故煩滿。或攻胸脇,故又胸脇痛也。邪在表則呻吟不安,在裡則煩而悶亂。邪自表而方傳裡,故默默靜也。」
經曰:「陽入之陰則靜,邪在表則能食,入裡則不能食。」今在表裡之間,是以不欲食,未至於不能食也。邪在表則不煩不嘔,在裡則煩嘔,表方傳裡,故心煩喜嘔也。裡虛協熱,故或渴或利,或腹中痛,裡有停飲故悸,而小便不利。少陽膽脈絡於耳,故耳聾。膽氣上溢故口苦。膽與肝皆屬木,故脈弦。


及春月時嗽瘧發寒熱。
春月時嗽,少陽當令之時也。

婦人傷寒熱入血室。
血室,沖脈也,男女皆有之。
婦人傷寒七八日,邪當傳裡,值經水適來,則邪不入腑,乘虛而入血室。或經水適斷,表邪乘虛亦入血室。熱與血搏結而不行,致有寒熱如瘧,暮則譫語如見鬼狀。在男子則下血譫語,皆為熱入血室。婦人傷寒與男子無異,惟熱入血室、妊娠傷寒為不同也。小柴胡在經主氣,在藏主血,故更能入血室。
經曰:「傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。」又曰:「傷寒五六日發熱而嘔,醫以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯,必蒸蒸而振,發熱汗出而愈。或濕熱在半表半裡而發黃者,仍與小柴胡湯和其表裡,雖雜證不能外也。」


亦治傷寒五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,不欲食,大便鞕,脈細者,為陽微結。
仲景曰:「汗出為陽微,假令純陰結,不得復有外證,脈雖沉緊,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗,今顯有汗,故知非少陰也。」按:三陰脈皆至頸胸中而還,不上循頭。
程郊倩曰:「熱,雖結而不甚也,以有微惡寒之半表在。至於脈沉,雖似裡陰,則又有頭汗出之證以別之。凡脈細脈沉脈緊,皆陽熱鬱結之證,無關少陰也。」可見陽氣一結,不但陽證似陰,陽脈亦似陰矣。


柴胡(八兩)、半夏(半升)、人參、甘草、黃芩、生薑(三兩)、大棗(十二枚)

嘔逆加生薑陳皮(生薑散逆,陳皮順氣)。
煩而不嘔去半夏、人參,加栝蔞(以蕩鬱熱)。
渴者去半夏,加花粉(生津)。
若不渴,外有微熱,去人參,加桂枝,覆取微汗(解肌)。
欬嗽去參、棗、生薑,加五味子、乾薑。(欬為氣逆肺寒。五味斂肺,乾薑散寒。戴元禮曰:「少陽有嗽無喘,有喘非少陽也。陽明有喘無嗽,有嗽非正陽明也。」)
虛煩加竹葉粳米(竹葉涼心,粳米和胃)。
齒燥無津加石膏(齒燥屬陽明火,石膏清胃止渴)。
痰多加栝蔞貝母(能去熱痰)。
腹痛去黃芩,加芍藥(黃芩寒中芍藥合甘草和裡)。
脇下痞鞕,去大棗,加牡蠣(大棗甘,令人滿,牡蠣鹹,能軟堅)。
脇下痛,加青皮芍藥(脇為肝膽之部,痛屬肝火,二藥平肝)。
心下悸,小便不利,去黃芩,加茯苓(經曰:「太陽證飲水多,心下必悸。」水停心下故悸,水畜不行,故小便不利。黃芩苦,反堅腎,茯苓淡能利水。)
本經頭痛加川芎(入肝活血,散鬱除風)。
發黃加茵陳(利濕)。

此足少陽藥也。

膽為清淨之府,無出無入,其經在半表半裡,不可汗吐下,法宜和解。
仲景曰:「少陽中風,耳聾目赤,胸滿而煩,不可吐下,吐下則悸而驚。」釋曰:「邪在半表半裡,以吐除煩,吐則傷氣,氣虛者悸;以下除滿,下則亡血,血虛者驚。」又曰:「傷寒脈弦細,頭痛發熱者,屬少陽,不可汗,汗之則譫語。」釋曰:「汗之亡津液,少陽之邪,因之入胃,故譫語。」

邪入本經,乃由表而將至裡,當徹熱發表,迎而奪之,勿令傳太陰。
柴胡味苦微寒,少陽主藥,以升陽達表為君。
黃芩苦寒,以養陰退熱為臣。
陽不足則陰湊之,故發寒,用黃芩降陰氣,使不陷入陽中,則不寒。陰不足,則陽湊之,故發熱,用柴胡升陽氣,使不陷入陰中,則不熱。又曰:「柴胡、黃芩之苦寒以退熱,半夏、生薑之辛溫以退寒,人參、大棗、甘草之甘溫以助正氣。」

半夏辛溫,能健脾和胃以散逆氣而止嘔。
人參、甘草,以補正氣而和中,使邪不得復傳入裡為佐(二藥固太陰,使木邪不致克土,然必虛人方可用參。)
邪在半表半裡,則營衛爭(表屬衛,裡屬營)。故用薑棗之辛甘以和營衛為使也。
李時珍曰:「少陽證雖在半表半裡,而胸膈痞滿,實兼心肺上焦之邪。心煩喜嘔,默默不欲食,又兼脾胃中焦之證。故用黃芩以治手足少陽相火。黃芩亦少陽藥也。」昂按:半夏止嘔不欲食,寒熱間作,脾亦有之,不獨少陽也。小柴胡之用半夏,以邪在半表半裡,則陰陽爭,用半夏和胃而通陰陽也。靈樞經用治不眠,亦同此意。而仲景治喉痺咽痛,及大小便秘,皆用半夏,取其辛能潤燥,又能散也。丹溪謂半夏能使大便潤而小便長,今又專以半夏為除痰之藥,稍涉燥證,輒不敢用,而半夏之功用不復見知於世矣。徐忠可曰:「小柴胡能引清傳而行陽道,能引胃氣上行春令,能散諸經血凝氣聚,故凡邪在表裡混雜者,俱藉之以提出少陽,俾循經而散。以柴甘生薑為定藥,餘則加減隨證耳。」陶節庵曰:「本經證心下飽悶,未經下者,非結胸也,乃表邪傳至胸中,未入于腑,尚為在表,只須小柴胡加枳桔。不效,就以本方對小陷胸加枳桔,一服豁然,其效如神。」喻嘉言曰:「傷寒分表裡中三治,表裡之邪俱盛,則從中而和之,故有小柴胡之和法。用人參、甘草、半夏、生薑、大棗助脾和中,但帶柴胡一味透表,黃芩一味透裡,欲入胃中,聽胃氣之升者,帶柴胡出表,胃氣之降者,帶黃芩入 ,一和而表裡之邪盡服。未效者加工治之,不相扞格矣。」又曰:「虛勞發寒熱者,乃衛虛則惡寒,營虛則發熱耳。緩調營衛,俾不亢戰,寒熱自止。若誤用小柴胡,俾汗多而衛傷於外,便溏而營傷於內,虛熱轉加,病益甚矣。」吳綬曰:「小柴胡為半表半裡之劑,太陽經之表熱,陽明經之標熱,皆不能解也。若夫陽氣虛寒,面赤發熱,脈沉足冷者,服之立見危殆。及內有虛寒,大便不實,婦人新產發熱,皆不可用也。」李士材曰:「今人治傷寒,不分陰陽表裡,概用此方去參投之,以為平穩,殺人多矣,不獨峻劑也。」李東垣曰:「若血受病,亦先調氣,謂氣不調則血不行,氣夫血婦也。如婦人經病,先柴胡以行經之表,次四物以行經之裡,亦先氣而後血也。」
本方以前胡代柴胡,名小前胡湯(崔氏),治同。(胡洽云,亦仲景方)
本方加陳皮、芍藥,名柴胡雙解散(節庵),治同。
本方加芒硝,名柴胡加芒硝湯,(仲景見表裡門)。
本方加桂枝,名柴胡加桂枝湯(仲景),治傷寒六七日,發熱,微惡寒,支節煩痛,微嘔,心下支結,外證未去者。
傷寒六七日,邪當傳裡。支結者,胸中支撐而結也。喻嘉言曰:「謂結于心之邊旁也,嘔而支結,為將傳裡。發熱惡寒,骨節煩痛,為外證未除,宜和解。」昂按:此兼太陽,故加桂枝。脈經曰:「發汗多,亡陽譫語,不可下,宜此湯和其營衛以通津液,自愈。」
本方除黃芩、甘草,加桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃,名柴胡加龍骨牡蠣湯(仲景),治傷寒八九日下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,身重不可轉側。
(傷寒八九日,過經然後下之,可謂慎矣。孰知外邪未盡,乘虛入裡。煩滿者,陽熱入胸也。驚者,心惡熱而神不守也。煩驚雖系乎心,亦因膽虛,為將軍之官,失榮而多畏也。小便不利,裡虛而津液不行也。譫語,胃熱也。身重不可轉側,陽氣不營於表也。與柴胡湯以除煩滿,加茯苓、龍骨、牡蠣、鉛丹,收斂神氣而鎮驚。而茯苓、牡蠣,又能行津液,利小便。加大黃以逐胃熱,止譫語。加桂枝以行陽氣。合柴胡以散表邪而解身重。因滿故去甘草。按:傷寒傳足不傳手,其實原無界限,此證邪熱干心,神明內亂,故致煩驚譫語。仲景加入心藥數種,不專以足經之治治之也。)
本方去半夏、人參、薑、棗,加桂枝、乾薑、花粉、牡蠣,名柴胡桂枝乾薑湯(仲景),治傷寒汗下後,胸脅滿,微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者。
頭汗寒熱而兼滿渴,表裡皆有邪,故除人參、半夏,而加桂枝以解太陽,乾薑以散滿,花粉以生津,牡蠣以軟堅,以此和解,循津液而助陽。
亦治瘧發寒多熱少,或但寒不熱。
喻嘉言曰:「小柴胡本陰陽兩停之方,可從寒熱以為進退。此方加薑桂,則進而從陽。其加芩連,以退而從陰。可以類推。」李挺曰:「傷寒餘熱未盡,重感六淫之氣,變而為瘧,法與雜病不同。寒多熱少,或單寒者,太陽邪變也,柴胡桂枝湯。熱多寒少,或單熱,骨節煩痛者,陽明邪變也,白虎湯加桂。寒熱相等,或先熱者,少陽邪變也,小柴胡湯。渴者去半夏,加花粉、知母。寒熱大作,戰慄汗出不散者,太陽陽明合病也,桂枝石膏湯。服此後瘧愈甚者,三陽合病也,恐傳入陰經,急用桂枝黃芩湯。如傳入陰經,從卯至午,發而嘔吐,大便閉者,大柴胡湯下之。從午至酉,發而腹滿便閉者,大承氣湯下之。從酉至寅,發而欲狂善忘便黑者,桃仁承氣湯微利之。不敢下者,梔子升麻湯。若挾痰食瘴氣,治法與雜病略同。」附桂枝石膏湯:桂枝一錢,黃芩二錢,石膏、知母各三錢。桂枝黃芩湯,即小柴胡加石膏二錢,知母二錢,桂枝五分。李梃曰:「二方以桂枝治太陽,白虎治陽明,柴胡治少陽,意甚明顯。挾痰合二陳,食積合平胃,溺澀合五苓,便閉合大柴胡,無汗加葛根蒼朮,有汗加黃耆、白朮,夜發加白芍、桃仁,日久加常山、檳榔吐之,治瘧之法盡矣。」
本方去半夏,加花粉,名柴胡去半夏加栝蔞根湯(金匱),治往來寒熱而渴,及勞瘧。
花粉潤燥生津。太陽小便不利而渴,宜五苓。陽明大便不利而渴,宜調胃承氣。大柴胡已利而渴,宜白虎。少陽寒熱往來而渴,宜此湯。遇勞即發名勞瘧。
本方去柴胡、黃芩,加厚朴,名厚朴生薑半夏甘草人參湯(仲景),治發汗後腹脹滿者。
凡吐下後脹滿者,乃當汗不汗,誤與吐下表邪乘虛入裡,邪氣盛則實之證也。汗後表已解而脹滿者,知非裡實,緣脾胃氣虛,陰氣內壅而為脹也。法當補虛散滯。
本方除半夏,加當歸、白芍、大黃,名柴胡飲子(子和),治肌熱蒸熱積熱,汗後餘熱,脈洪實弦數。(表為肌熱,裡為蒸熱,壅為積熱。)
亦治瘧疾(喻嘉言曰:子和法中略施攻補,深中肯綮。)
本方加羌活、防風,名柴胡羌活湯,治瘟疫少陽證。
本方加桔梗,名柴胡桔梗湯,治春嗽。
本方合平胃散,名柴平湯,治濕瘧身痛,身重。
本方加青黛、薑汁糊丸,名清鎮丸(潔古),治嘔吐脈弦頭痛又熱嗽。
本方一分,加四物二分,名柴胡四物湯,治婦人日久虛勞,微有寒熱。
本方與四物各半,名調經湯。

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